Cirugía de la epilepsia: ¿qué es y cómo funciona?

La cirugía de epilepsia es un tipo de cirugía cerebral que va dirigida a pacientes con epilepsias farmacorresistentes (refractarias), en los que no existe una adecuada respuesta al tratamiento con fármacos anticrisis.

Hablamos de epilepsia refractaria cuando hemos empleado al menos dos fármacos anticrisis que son adecuados para la epilepsia de ese paciente, sin que exista una respuesta adecuada.

En estos pacientes las crisis epilépticas son frecuentes y generan gran discapacidad, sin que exista a medio-largo plazo expectativas reales de que el paciente puede responder a otros tratamientos farmacológicos o no quirúrgicos.

El Dr. Rafael Toledano nos cuenta toda la información.

¿Qué es y en qué consiste la cirugía de la epilepsia?

La cirugía de la epilepsia es una cirugía funcional, es decir, el objetivo de la intervención es el de eliminar la zona que genera las crisis (zona epileptógena) sin producir ningún déficit neurológico en el paciente.

En muchas ocasiones se trata de una cirugía con intención curativa con una libertad de crisis que oscila entre el 50-80% de los pacientes intervenidos en función de la localización de la zona epileptógena. Los mejores resultados los obtenemos en pacientes con epilepsias temporales y/o en los que existe una lesión clara en la resonancia magnética (RM) cerebral.

No obstante, gracias a las nuevas técnicas diagnósticas, en pacientes con epilepsias extratemporales y/o con RM sin lesión, los resultados quirúrgicos son cada vez parecidos a los de la cirugía temporal.

¿Qué procedimientos se deben seguir con la cirugía de la epilepsia?

En cuanto a los procedimientos nos encontramos:

• Cirugía de la epilepsia convencional: Se trata de una cirugía resectiva en la que el neurocirujano realiza una craneotomía para acceder al cerebro y dirigidos por los hallazgos de la evaluación prequirúrgica, reseca la región cerebral que genera las crisis. En situaciones muy concretas, se pueden emplear otras técnicas de desconexión como la hemisferotomía, en las que se desconectan diferentes regiones cerebrales con la idea de evitar que las crisis propaguen de un hemisferio cerebral enfermo a otro sano.
• Cirugías mínimamente invasivas: A diferencias de la cirugía convencional, se emplean técnicas que son menos invasivas en el sentido de que no se realiza una craneotomía (apertura en la cavidad craneal). Se tratan de técnicas más novedosas y que cada vez tienen más indicaciones. Existen varias modalidades:
  • Terapia térmica intersticial inducida por láser (termoablación láser): Bajo anestesia general y guiados mediante RM cerebral, se dirige la sonda láser a la lesión, generando la suficiente energía para producir una lesión permanente por calor local (ablación). La temperatura generada a nivel local se puede regular en tiempo real a través de la RM cerebral. A diferencia de la cirugía convencional, la duración del ingreso se reduce sustancialmente, siendo una técnica bastante segura.
  • Radiocirugía gamma (GammaKnife): Se trata de una radioterapia local dirigida a lesiones pequeñas, que son evidentes en la RM cerebral y que por su localización son difíciles de acceder por otras técnicas. A diferencia de las otras técnicas, los resultados no son inmediatos y hay que esperar al efecto acumulativo de la radiación sobre el tejido cerebral que aparece al cabo de los meses.
  • Terapia con ultrasonidos focalizados de alta y baja intensidad (HIFUS y LIFUS): Todavía en desarrollo, se trata de una técnica no invasiva, en la que mediante ultrasonidos se busca lesionar (ablación) o neuromodular la zona epileptógena.

¿Cómo es el proceso preoperatorio de la cirugía de la epilepsia?

La cirugía de la epilepsia con intención curativa está indicada en pacientes con epilepsias focales refractarias donde hemos localizado la zona epileptógena y en los que una resección/intervención no pone al paciente en un riesgo elevado de déficit neurológico (por eso es una cirugía funcional).

Las características comunes que comparten los pacientes que son intervenidos son las siguientes: 1) presentan una epilepsia refractaria, 2) tienen una frecuencia elevada de crisis, 3) con frecuencia tienen crisis violentas con riesgo de caída, 4) las crisis le generan gran discapacidad, 5) no existen otras alternativas menos invasivas que puedan mejorar su situación clínica.

Para determinar si un paciente con epilepsia refractaria es un candidato a cirugía de la epilepsia hay que realizar una evaluación prequirúrgica. Esta evaluación consiste en la realización de una serie de pruebas con el objetivo de localizar la región cerebral que genera la epilepsia y los riesgos asociados a la cirugía.

La complejidad de la evaluación prequirúrgica dependerá de las características individuales de cada paciente.

Por otro lado, hay pacientes que por las características de su epilepsia no se benefician se de una intervención quirúrgica con las técnicas que anteriormente hemos mencionado, pero que todavía se pueden beneficiar de otras técnicas quirúrgicas que son paliativas: el objetivo de este tipo de cirugía, pese a que probablemente no logre controlar por completo las crisis del paciente, es el que las crisis sean menos frecuentes y/o severas.

La mayoría de estas técnicas neuromodulan la actividad cerebral. En la actualidad disponemos de varios dispositivos de neuromodulación:

• Estimulador del nervio vago: Es una técnica mínimamente invasiva en la que se implanta un neurogenerador subcutáneo a nivel del tórax y a través de un circuito eléctrico se estimula el nervio vago izquierdo en su trayecto cervical.

  La respuesta con este dispositivo no es inmediata y si acumulativa a lo largo de los años. Este dispositivo se puede emplear en diferentes tipos de epilepsias, tanto en edad pediátrica como en adultos, siendo la técnica de neuromodulación más empleada.

• Estimulación cerebral profunda: Es una técnica de neuromodulación más invasiva en la que se implantan electrodos intracraneales que se dirigen a estructuras cerebrales profundas, como los núcleos talámicos.
• RNS (Responsive Neuroestimulador): Se trata de un dispositivo que permite monitorizar con electrodos intracraneales la actividad epileptiforme y administrar un estímulo eléctrico para abortar la crisis. A diferencia de los dispositivos previos, requiere la implantación del dispositivo a nivel craneal y de varios electrodos que van dirigidos a la región cerebral que genera las crisis. Este dispositivo estaría especialmente indicado para pacientes donde la zona epileptógena coincide con una zona funcional (por ejemplo, la zona motora o del lenguaje), donde una resección convencional produciría un déficit neurológico severo.

¿Buscas más información acerca de la epilepsia? En nuestro blog encontrarás una gran variedad de post. Y recuerda siempre preguntar todas tus dudas a tu médico de cabecera.

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